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一文读懂新生儿败血症临床诊治 [复制链接]

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新生儿败血症

新生儿败血症(neonatalsepticemiaorsepsis)是指病原体侵入新生儿血液循环,并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。新生儿败血症起病隐匿,常缺乏典型的临床表现,但进展迅速,是新生儿时期一种最严重、最易引起死亡的感染性疾病。新生儿常见的病原体为细菌,也可为病毒、真菌或原虫等。

发病原因

1易感因素

(1)母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿系统感染、绒毛膜羊膜炎等),母亲产道特殊细菌的定植,如B族链球菌(GBS)等。

(2)产科因素:胎膜早破、产程延长、羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。

(3)胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房等,新生儿皮肤感染如脓疱疮、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。

2病原菌

病原菌因不同日龄、不同地区和年代而异。我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主。

疾病诊断

1临床表现

新生儿败血症的早期临床表现常不典型,早产儿尤其如此。表现为进奶量减少或拒乳、溢乳、嗜睡或烦躁不安、哭声低、发热或体温不升,也可表现为体温正常、反应低下、面色苍白或灰暗、精神萎靡、体重不增等非特异性症状。

一般状况:由于细菌毒素作用表现为精神食欲欠佳,哭声减弱、体温不稳定、体重不增等常出现较早,且进展较快、较重,不需很长时间即可进入不吃、不哭、不动、面色不好、精神萎靡、嗜睡。

(1)全身表现:

1)体温改变:可有发热或低体温。

2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。

3)黄疸:有时是唯一表现,严重时可发展为胆红素脑病。

4)休克表现:四肢冰凉伴发花,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压下降,严重时可有弥散性血管内凝血(DIC)。

(2)各系统表现:

1)皮肤、黏膜:硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔黏膜有挑割伤。

2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(NEC),后期可出现肝脾大。

3)呼吸系统:气促,发绀,呼吸不规则或呼吸暂停。

4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎,表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及肌张力增高等。

5)心血管系统:感染性心内膜炎,感染性休克。

6)血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。

7)泌尿系统感染。

8)其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。

2实验室检查

(1)细菌学检查:

1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应作L型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1小时内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌,必要时可取清洁尿培养、脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。

2)病原菌抗原及DNA检测:用已知抗体测体液中未知的抗原,对GBS和大肠埃希菌K1抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验和酶联免疫吸附试验等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16SrRNA基因的聚合酶链反应(PCR)分型、DNA探针等分子生物学技术,以协助早期诊断

(2)非特异性检查:

1)白细胞(WBC)计数:WBC减少(<5×/L),或WBC增多(≤3天者WBC>25×/L;>3天者WBC>20×/L)。

2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(L/T)≥0.16。

3)C-反应蛋白(CRP):≥8μg/ml(末梢血)。有条件者可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL-6)测定。

4)血小板≤×/L。

5)微量血沉≥15mm/h。

3诊断标准

依据年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿败血症诊疗方案。

(1)确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条:

1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌。

2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血或无菌体腔内或导管头培养出同种细菌。

(2)临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条:

1)非特异性检查≥2条。

2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。

临床治疗

1抗生素治疗

(1)一般原则:

1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素。

2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(G+)菌又针对革兰阴性(G-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素。

3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。

4)一般采用静脉注射,疗程10~14天。合并GBS及G-菌所致化脓性脑膜炎者,疗程14~21天。

(2)主要针对G+菌的抗生素:

1)青霉素与青霉素类:①链球菌属:首选青霉素G;②葡萄球菌属(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌):耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林。

2)第一、二代头孢菌素:①第一代:头孢唑林对G+和G-部分作用,不易进入脑脊液;头孢拉定对G+和G-球菌作用好,但对G-杆菌作用较弱。②第二代:头孢呋辛对G+菌比第一代稍弱,对G-菌及β-内酰胺酶稳定,对G-菌更有效。

3)万古霉素:二线抗G+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)。

(3)主要针对G-菌的抗生素:

1)三代头孢:对G-菌最小MIC,极易进入血脑屏障。不宜单用,因为对金黄色葡萄球菌、李斯特杆菌弱,对肠球菌完全耐药。

2)氨基糖苷类:针对G-菌,对葡萄球菌较好,但进入脑脊液差。因其易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,并注意临床监护,但在我国基本不用。

3)哌拉西林:对G-菌及GBS敏感,易进入脑脊液。

4)氨苄西林:虽广谱,但对大肠埃希菌耐药率高。

5)氨曲南:为单环β-内酰胺类抗生素,对G-菌作用强,β-内酰胺酶稳定,不良反应少。

(4)其他:

1)针对厌氧菌:甲硝唑。

2)其他广谱抗生素:①亚胺培南+西司他丁:二、三线,新型β-内酰胺类抗生素,对G+和G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱β-内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性,不易通过血脑屏障,可引起惊厥;②帕尼培南+倍他米隆:另一新型碳青霉烯类抗环丙沙星:三代喹诺酮;③头孢吡肟:四代头孢,对G+和G-均敏感,对β-内酰胺酶稳定,不易发生耐药。

2清除感染灶

(1)脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒,每天2~3次。

(2)口腔黏膜亦可用3%过氧化氢,每天2次。

3保持机体内、外环境的稳定

(1)注意保暖、热卡供给及水电解质平衡。

(2)纠正低氧、酸中毒。

4增强免疫功能及其他疗法

早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白(IVIG)~mg/kg,每天1次,3~5天。

预防措施

产前筛查,鉴定出有高危因素的妇女(发热和有绒毛膜炎),并在其分娩时进行干预。对有高危因素妇女娩出的婴儿给予适当的治疗。

图文改编自:

《医院诊疗常规——新生儿诊疗常规》

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